DESA                      : ……………………….

KECAMATAN                : ………………………

Nomor           :

Lampiran         :

Perihal           :

 Kepada Yth;

Bupati Pemerintah Kabupaten Kediri,

Di Kediri.

Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Desa……………………., Kecamatan ……………………………. Kabupaten Kediri, sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana.

Berhubung dengan banyaknya usulan yang ada di Desa kami, maka untuk memilih prioritas usulan, pada tanggal …………………………….., kami masyarakat Desa…………………… Kecamatan ……………………., Kabupaten ………………………. Telah mengadakan rembug/Temu Masyarakat sehingga diperoleh kesepakatan untuk mengajukan usulan pembangunan Sarana dan Prasarana di Desa kami sesuai dengan daftar terlampir.

Bersama ini kami sampaikan pula Lampiran penunjang usulan proyek tersebut.

Demikian usulan proyek ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

            Kepala Desa ……………………..                                    Mengetahui,

            Kecamatan ……………………….                                    Atas nama masyarakat Desa …………..

            Kabupaten Kediri,                                             Kecamatan ……………………………….

                                                                                    Kabupaten Kediri,

                                                                                    Ketua BPD,

            ___________________________             ________________________________

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN SARANA / PRASARANA

            Disetujui Oleh,                                                 Diusulkan Oleh,

            BPD Desa ………………………….                      Tim Inti Desa ……………………

            Kecamatan ………………………..                       Kecamatan ………………………

            ____________________________                       ___________________________

            Ketua BPD                                                        Ketua Tim Inti

RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

(RJPK)

Desa            :                             

Kecamatan       :

Kabupaten        :

Propinsi         : Jawa Timur

Nama Kegiatan            

Disetujui Oleh,                                     Diperiksa Oleh,                                    Dibuat Oleh,

Pimpro P2MPD                                                Ketua BPD                                Ketua LPMD

Kabupaten Kediri

(Ir.Moch.SalehUdin,MM)          (………………………..)              (……………………..)                 

REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN DANA

( RRPD )

Berdasarkan Surat Rekomendasi Bupati Nomor……………… / tanggal ….. …………. 2002, LPMD tersebut di bawah ini :

Nama LPMD                              :  LPMD Desa……………………

Nama Ketua LPMD                    :  …………….……………………

Kecamatan                                :  ………………………………….

Kabupaten                                :  Kediri

Propinsi                                                :  Jawa Timur

Dalam tahun Anggaran 2002 akan melaksanakan kegiatan / pekerjaan dengan kebutuhan dana sebagai berikut :

Demikian Rekapitulasi Rencana Penggunaan Anggaran Dana ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                Kediri, ……………………… 2002

            Mengetahui

            Kepala Desa ……………………                                      Ketua LPMD Desa……………….

            ( ………………..…………)                                                           ( ……………………….. )